介護サービス（ショートステイ・デイケア）

介護老人保健施設・グループホームへの入所、通所リハビリテーション、ショートステイ、訪問看護ステーションひまわり（在宅介護療養支援センター）、ケアサービスひまわり（在宅介護療養支援センター）のご利用を希望される方は、各施設、事業所までお電話でご連絡いただきますようお願い申し上げます。

介護老人保健施設ひまわり
TEL 03-5658-5111

介護老人保健施設こでまり
TEL 03-5658-9115

グループホームしのざき
TEL 03-3676-8501

訪問看護ステーションひまわり（在宅介護療養支援センター）
TEL 03-6808-5012

ケアサービスひまわり［居宅介護支援事業所］（在宅介護療養支援センター）
TEL 03-6808-5013

下記のフォームからもお申し込みを受け付けております。
後ほど担当者より折り返しご連絡をさせていただきます。

介護老人保健施設・グループホームへの入所、通所リハビリテーション、ショートステイのご利用を希望される方はこちらのフォームからお申し込みできます。
後ほど担当者より折り返しご連絡をさせていただきます。

利用者氏名※(a)
利用者年齢※(b)
利用者性別※	男性　女性
利用者郵便番号※(d)	-
利用者住所※(e)
利用者電話番号※(f)	--
介護度※(g)
利用者希望施設(h)
病歴	認知症・麻痺の有無を下記から選択してください
認知症の有無(j)
麻痺の有無(k)
歩行の状態(l)
おむつ使用(m)
食事の状態(n)
現在の状況(o)
申込者氏名※(p)
申込者生年月日※(q)	年月日
申込者年齢※(r)
申込者性別※(s)
申込者郵便番号※(t)	-
申込者住所※(u)
申込者電話番号※(v)	--
メールアドレス※(w)
続柄※(x)
その他ご意見(y)	ここにその他ご意見を入力してください。

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